一、 背景資料
(一) 乳房結(jié)構(gòu)
1. 乳房的位置和形態(tài)
女性乳房是泌乳的器官，也是副生殖器官，常被視為女性重要的第二性征，它受腦下垂體和卵巢的性內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)。
女性乳房的形狀、大小和重量，依個體的種族、年齡不同和所處的生殖功能過程(妊娠、哺乳等)而有明顯的不同。青春期以前，乳房小而硬;隨著生殖器官的發(fā)育，乳房逐漸變大，至成年時發(fā)育完全。青春期女性的乳房呈半球形，重150-200克;其內(nèi)側(cè)界為胸骨旁線，外側(cè)界為腋前線，上界為第二肋，下界為第6肋。乳房在第6肋處有一弧形皺襞，稱乳房下皺襞。女性懷孕期乳房增大，哺乳期乳房更大。哺乳期結(jié)束，乳房稍變小并略垂。停經(jīng)后，乳房進一步變小和下垂，至老年則明顯萎縮和下垂。
乳房半球形的中央及稍外和稍下方有一色深的圓形皮膚，稱乳暈。乳暈的正中有一小錐形突起，為乳頭。乳暈和乳頭在少女時期呈淺紅色;懷孕初期顏色變深;隨著孕期的逐漸增長，乳頭和乳暈變?yōu)樯詈稚?，甚至黑?妊娠過后，顏色又逐漸變淺，但不能完全消退。
圖1. 乳房外形和結(jié)構(gòu)圖
2. 乳房結(jié)構(gòu)
乳房主要由乳腺和脂肪構(gòu)成。乳腺被結(jié)締組織分隔為15-20個乳腺葉，每個腺葉內(nèi)又分若干小葉。每個腺葉匯集成一條輸乳管，以乳頭為中心呈放射狀排列，開口于乳頭，故手術(shù)中乳腺需切開時宜作放射狀切口，以便少破壞輸乳管和乳腺組織。
乳房內(nèi)的結(jié)締組織呈囊狀包于乳腺周圍，稱脂肪囊，由于每個人的發(fā)育不同而有差別，脂肪的多少是決定乳房大小的重要因素之一。乳腺被完整地包裹在淺筋膜的淺、深層之間。淺筋膜的淺層包裹在乳腺組織的淺面，此層脂肪雖較薄弱，但卻恒定存在，手術(shù)時易于辨認。整個乳房深面為淺筋膜的深層所包裹。乳腺葉間有許多不同走向的結(jié)締組織纖維束，由腺體基底部連于皮膚或胸部淺筋膜，稱乳房懸韌帶，也稱Cooper韌帶，它們對乳腺起固定和懸吊作用，并使乳房在胸前有一定的活動性，直立時乳房不致明顯下垂。
淺筋膜深層與胸肌筋膜之間有乳房后間隙，內(nèi)含疏松結(jié)締組織、脂肪和淋巴管，后者收納乳房深部的淋巴，此間隙常為隆胸術(shù)時假體植入的常用部位。乳房后另有一胸大肌后間隙，該間隙位于胸大肌與胸小肌之間，此間隙為隆胸術(shù)假體植入的另一常用部位。
圖2. 乳房結(jié)構(gòu)示意圖
3. 乳房的分型
1) 成年未育女性乳房分型
女性乳房的大小、形態(tài)和前突程度因人而異，根據(jù)生理發(fā)育情況，中國人成年未育女性乳房可分為六型。
① 幼稚型
乳腺基本未發(fā)育，可見到微微隆起的輪廓或在乳暈區(qū)及周圍有發(fā)育形成的小乳房，乳頭乳暈形態(tài)基本正常，環(huán)差小于10cm(環(huán)差等于過乳頭胸圍減乳房下皺襞胸)。青年女性小乳房約占10%。
② 圓盤型
乳房前突的長度小于乳房基部的半徑，乳房前突2-3cm，其形態(tài)似倒扣的盤子，乳頭在圓盤中央，乳體初步發(fā)育，胸圍環(huán)差約12cm，屬比較平坦的乳房，著衣時難見乳房型。女性圓盤型約占15%，多見青春發(fā)育初期女青年。
③ 半球型
乳房前突的長度約等于乳房基部的半徑，乳房前突4-5cm，其形狀渾圓、豐滿，乳頭仍在中央位，乳體隆起明顯，具備半球形特征，乳房體積200ml左右，胸圍環(huán)差約均14cm，屬比較美觀的乳房，著衣時可見到乳房型。青年女性半球型乳房約占50%。
④ 豐滿型(挺立型)
此型既不像半球體也不像圓錐體。乳房前突5-6cm，約等于乳房底盤半徑。乳腺發(fā)育良好，乳房體積約300ml，胸圍環(huán)差約16cm。這種乳房形態(tài)飽滿挺拔，乳體富有彈性和柔韌感。由于重力作用，乳頭和乳體稍向外下方移位，乳峰前突且微微上翹。乳房上部皮膚成斜坡形，下部皮膚為弧線形，胸肌線上形成明顯的乳溝。乳房皮膚有明顯的張力。乳房下無重疊皺襞形成，運動狀態(tài)可出現(xiàn)細弱顫動，穿著任何衣服都能顯示胸部的豐腴感，這種乳房不僅造形美，而且較具性感魅力。青年女性豐滿型乳房約占20%。
⑤ 懸垂型
乳房前突的長度大于乳房基部直徑，乳房體積超過300ml，受重力作用而下垂，明顯向外下傾斜，乳房尾部明顯隆起，乳房下部皮膚較低點低于乳房下緣，可有乳房下皺襞形成。乳溝寬而淺，皮膚較松弛，彈性較差。因腺體過度發(fā)育所致的下垂呈水滴型，其乳頭仍為前突;而皮膚、腺體松弛所致的下垂其乳頭向外下方傾斜，乳體有桶狀感，美學特征不良。青年女性懸垂型乳房約占4%。
⑥ 肥大型
成人未育女性肥大乳房主要由乳腺過度發(fā)育所致，少數(shù)由脂肪堆積和乳腺肥大共同引起。體積超過400ml，受重力影響嚴重下垂，組織彈性差，平臥位有流動性，站立時呈葫蘆狀，乳房形態(tài)失去正常美學特征。
圖3. 乳房的分型示意圖
2) 已婚已育女性乳房分型
① 松垂型：乳房輕度萎縮，組織松軟下垂，乳頭指向外下方。
② 萎縮型：乳房重度萎縮，乳房旁中央部分乳腺組織部分存留，皮下脂肪少，乳頭指向前方。
③ 肥大型：見于肥胖體型和青春期乳房肥大者，乳房體積進一步增加，組織松軟并伴有下垂，呈面袋狀。
④ 混合型：上述三型可混合存在，表現(xiàn)為不對稱型，如一側(cè)肥大，另一側(cè)松垂，或一側(cè)萎縮，另一例松垂。
(二) 乳房美學特點
乳房是女性形體美的重要特征。從美學角度看，波浪起伏的胸峰是構(gòu)成女性美的重要方面。女性的形體美是由流暢、圓潤、優(yōu)美的曲線構(gòu)成的，而乳房曲線顯示了女性特有的優(yōu)美體形，具有獨特的魅力。乳房美的標準由于不同民族、時代、文化、傳統(tǒng)、體質(zhì)和心理因素的影響，各國乳房美的標準存在很大差異，以東方人和歐美人差別很大。
根據(jù)對中國女性乳房的觀察和測量，東方人成年未哺乳女性乳房美的標準如下。
① 豐滿、勻稱、柔韌而富有彈性。
② 形狀挺拔，呈半球狀。
③ 位于胸前第2-6肋之間，附著于兩側(cè)胸大肌筋膜上、胸骨緣與腋前線之間。
④ 乳頭應突出，略向外偏，位于第4-5肋間水平。
⑤ 乳頭到劍突的距離為11-13cm或距前正中線10-10.5cm，兩乳頭間距離約為22-26cm。
⑥ 乳暈直徑為3. 5-4. 8cm，少女的乳暈為薔薇色，婚后色素沉著為褐色或黑色，
⑦ 乳房大小在平均范圍內(nèi)。乳房的平均高度為3.5cm，半徑平均為18. 2cm，乳房體積平均為310ml。
圖4. 乳房的美學標準示意圖
(三) 隆胸術(shù)簡介
隆胸術(shù)，又稱隆乳術(shù)或豐胸術(shù)，是通過植入醫(yī)用材料或移植自身脂肪組織，使乳房體積擴大、形態(tài)豐滿勻稱，改善女性體型、恢復女性特有的曲線美的一種手術(shù)。乳房發(fā)育欠佳的女性雖然乳房過小或扁平，但因乳房組織結(jié)構(gòu)完整，皮膚完好并有彈性，可以擴展，行隆胸術(shù)易于取得良好的效果。
二、 隆胸術(shù)
(一) 硅凝膠假體植入隆胸術(shù)
1. 標簽：手術(shù)，二級手術(shù)
2. 技術(shù)原理
硅凝膠乳房假體是一種有機硅化合物聚合體，為粘度極高的聚二甲基硅氧。自從20世紀60年代中期國外應用硅凝膠乳房假體植入行隆胸術(shù)一來至今已有近40年，在我國已經(jīng)20多年的歷史，數(shù)百萬病例的臨床經(jīng)驗證明硅凝膠乳房假體組織相容性好，幾乎無排異反應，副作用小，手感好，安全性高，是目前比較理想的植入隆胸術(shù)材料。
3. 適應人群和禁忌人群
① 適應人群
a. 小乳癥及單純?yōu)槊廊菽康囊笞雎⌒厥中g(shù)者;
b. 乳房不對稱者;
c. 單側(cè)乳房發(fā)育不全者;
d. 輕度乳房下垂者;
e. 乳房缺損者。
② 禁忌人群
a. 乳房有炎癥者;
b. 乳房腫瘤患者;
c. 精神病患者或心理障礙者;
d. 有嚴重糖尿病或心、肺疾病及嚴重高血壓者;
e. 血液疾病或凝血機制異常者;
f. 月經(jīng)期或妊娠期女性。
4. 費用：8000-20000元
5. 技術(shù)方法
常用的手術(shù)切口有腋窩切口、乳暈切口和乳房下皺襞切口。常用的乳房假體植入層次有：胸大肌下、乳腺后及雙平面(上半大部在胸大肌下，下半部分在乳腺后)。
圖5. 乳房假體植入位置示意圖
1) 經(jīng)腋窩入路
切口位于腋窩頂部，平行于腋窩皮膚皺紋。切口的長度根據(jù)不同種類的乳房假體而定，一般為3-5cm。沿切口切開皮膚及皮下組織，順乳頭方向剝離深面的結(jié)締組織至胸大肌后間隙。植入乳房假體于胸大肌下?？p合切口。術(shù)后加壓包扎。
2) 經(jīng)乳暈切口
切口常設在乳暈的內(nèi)下方與皮膚的交界處，切口長度一般為3-4cm。沿切口切開皮膚及皮下組織至乳腺表面。做放射狀切開乳腺達胸大肌表面，或沿乳腺表面剝離，繞過乳腺到胸大肌表面。再剝離至胸大肌后間隙，植入乳房假體?？p合切口。術(shù)后加壓包扎。
3) 經(jīng)乳房下皺襞切口
切口位于乳房下皺襞中央。切口長度可較其他切口略短，一般為2-4cm。切開皮膚皮下組織后可直接胸大肌后間隙剝離。其他步驟同經(jīng)腋窩入路。
圖6. 隆胸術(shù)切口位置示意圖
6. 材料
硅凝膠乳房假體是一種有機硅化合物聚合體，為粘度極高的聚二甲基硅氧。硅膠材料依其化學支架不同而成為液態(tài)、硅膠、樹脂或橡膠狀。硅膠是柔性的線型分子，通過有機過氧化物或鉑等催化交聯(lián)后成為一種網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，具有彈性。具有良好的化學穩(wěn)定性和組織相容性，而且易于加工成形，使用方便，是理想的內(nèi)用組織代用品，也是較理想的人工植入材料，它具有以下性質(zhì)：①不受軟組織干擾;②無化學活性;③不產(chǎn)生炎癥反應;④無變態(tài)反應或過敏反應;⑤能形成理想的形狀;⑥可消毒，耐高溫高壓。
醫(yī)用硅凝膠乳房假體的外面為一層完整的硅膠囊，按其內(nèi)囊內(nèi)容物不同可分為硅凝膠充填型和鹽水充填型等;按照硅凝膠囊表面特性分為光滑型和網(wǎng)狀型;按照硅膠囊囊腔多少分為單囊型、雙囊型和多囊型。
7. 并發(fā)癥
① 乳房假體包膜攣縮
表現(xiàn)為手感上出現(xiàn)不同程度的乳房硬化，甚至出現(xiàn)乳房外形異常。術(shù)后進行乳房按摩對纖維囊攣縮有一定預防作用。乳房硬化一旦發(fā)生，手術(shù)治療是罕見有效的處理方法。
② 乳房假體植入位置異常
常見乳房假體在乳房的上極、乳房外側(cè)和乳房的下極。偶見在乳房的內(nèi)上方。通常需再次手術(shù)處理。根據(jù)情況可取出或不取出假體。
③ 血腫：術(shù)后創(chuàng)面急性或慢性滲血
避免月經(jīng)期手術(shù)、術(shù)后早期限制上肢活動和按摩乳房是預防血腫的方法。發(fā)生血腫后需到醫(yī)院清創(chuàng)止血。
④ 感染
急性感染通常在術(shù)后幾周內(nèi)發(fā)生，偶見遲發(fā)性感染，可在術(shù)后幾個月出現(xiàn)。發(fā)生感染需就醫(yī)處理，必要時需取出乳房假體，3個月后可再行隆胸手術(shù)。
⑤ 假體外露
切口感染裂開是假體外露的常見病因。發(fā)生后應就醫(yī)處理。重新縫合窗口失敗時，需待創(chuàng)口愈合后3個月再次手術(shù)修復。
⑥ 假體滲漏
2-7天內(nèi)一側(cè)乳房體積迅速減小，多為鹽水式乳房假體破裂。數(shù)周或數(shù)月一側(cè)乳房體積逐漸減少，多為鹽水式乳房假體有滲出。硅凝膠假體破裂常有一側(cè)紅腫熱痛等癥狀，并可形成多個團塊，可出現(xiàn)乳房硬化表現(xiàn)。一旦發(fā)生需立即就醫(yī)，取出假體。鹽水式乳房假體取出后可以即刻行乳房假體再植入手術(shù)。如果是硅凝膠的滲出，較難完全清除干凈，需創(chuàng)面愈合后3-6個月考慮再次行乳房假體植入手術(shù)。
8. 恢復時間
術(shù)后一周可恢復工作。上臂活動較多的工作可能需要休息2-3周。
9. 注意事項
① 術(shù)后采取半臥位，并限制上臂活動10-14天，以防假體移位。
② 拆線后穿緊身衣，佩戴定型文胸以防假體變形，術(shù)后1個月內(nèi)禁止做劇烈運動。
③ 根據(jù)醫(yī)囑，堅持做乳房按摩，可預防包膜攣縮。
(二) 自體脂肪顆粒注射移植隆胸術(shù)
1. 標簽：手術(shù)，一級手術(shù)
2. 簡介
自體脂肪顆粒注射移植隆胸術(shù)是用抽脂器從身體脂肪堆積處(如腹部、大腿部)抽取脂肪，所抽取的脂肪經(jīng)過濾和分離后成為較純的脂肪，再用注射器將脂肪顆粒注射到乳房腺體后間隙及(或)腺體表面。從安全性來講，用自體脂肪隆胸是較好選擇。利用自體脂肪組織隆胸是醫(yī)生追求的方法，且一直在改進。近些年來采用該手術(shù)的越來越多。但自體顆粒脂肪注射移植隆胸術(shù)的選擇也有一定限制，適合于乳房較小、乳房輕度萎縮、對乳房體積增加要求不大的受術(shù)者，且自身其他部位必須有多余的脂肪以供采用。
3. 費用：20000-40000元
4. 適應人群和禁忌人群
① 適應人群
a. 小乳癥及單純?yōu)槊廊菽康囊笞雎⌒厥中g(shù)者;
b. 乳房不對稱者;
c. 單側(cè)乳房發(fā)育不全者;
d. 輕度乳房下垂者;
e. 乳房缺損者。
② 禁忌人群
a. 乳房有炎癥者;
b. 乳房腫瘤患者;
c. 精神病患者或心理障礙者;
d. 有嚴重糖尿病或心、肺疾病及嚴重高血壓者;
e. 血液疾病或凝血機制異常者;
f. 月經(jīng)期或妊娠期女性。
5. 技術(shù)方法
脂肪注射移植成功與否，關(guān)鍵有3個環(huán)節(jié)：①脂肪抽吸技術(shù);②脂肪顆粒的純化;③脂肪注射技術(shù)。
第一，脂肪抽吸。在肥胖部位如腰腹部、大腿、臀部使用局部浸潤麻醉技術(shù)，用注射器吸脂法或電動負壓機械吸脂法抽吸移植所需的皮下脂肪?，F(xiàn)有比較新的效果較好的水動力吸脂技術(shù)。
第二，脂肪顆粒純化。通過脂肪純化技術(shù)對抽吸的脂肪顆粒進行處理，以萃取出注射所需的脂肪顆粒。
第三，脂肪注射。將純化的脂肪顆粒注射到乳房腺體后間隙及(或)腺體表面，術(shù)后進行按摩塑形和適當加壓包扎。
6. 移植材料
脂肪組織組織由脂肪細胞組成。脂肪細胞是脂肪組織的間充質(zhì)細胞。含有大的充滿液態(tài)脂質(zhì)的膜泡?？梢詫⒅炯毎斫鉃槭⒂幸坏沃镜奈⑿∷芰洗?。每個成人體內(nèi)，大約含有300億個白色脂肪細胞，功能是將能量以脂肪細胞的形式儲存起來。每個脂肪細胞中，都含有三酸甘油脂，俗稱脂肪球。脂肪球量變大，脂肪細胞體積就擴增，造成肥胖;反之燃燒三酸甘油脂，細胞萎縮身材就瘦下來了。
移植脂肪之所以能夠存活是由于脂肪細胞能夠耐受一定程度的創(chuàng)傷、缺氧、缺血而成活。有學者認為，經(jīng)抽吸獲取的脂肪是一團彼此分離的脂肪細胞，有相當一部分細胞保持完整，當這些細胞植入體內(nèi)后，能在血運建立以前通過周圍組織液、血漿的滲透作用保持活力。
7. 風險和并發(fā)癥
① 感染 感染一般于術(shù)后5-7天后出現(xiàn)，表現(xiàn)為乳房局部紅腫熱痛。一旦發(fā)生感染，需盡快就醫(yī)處理。
② 脂肪液化 注入脂肪組織過多，或注入后脂肪組織自然聚集成塊，導致注入的脂肪未能成活，造成脂肪的壞死、液化。發(fā)生脂肪液化，需到醫(yī)院穿刺抽出液體，或負壓引流。
③ 出血 吸脂時損傷大，導致出血，注射損傷或患者凝血機制障礙等，均可形成血腫。出現(xiàn)血腫要就醫(yī)處理。
④ 結(jié)節(jié) 注射的脂肪顆粒聚集成塊，被乳腺纖維組織包裹稱球狀，脂肪細胞失活鈣化等所致。可在術(shù)后3個月出現(xiàn)，一般無不適癥狀，可以不做處置。如果希望去除，可到醫(yī)院進行處理。
⑤ 囊性樣變 部分脂肪變性纖維化，鈣化并形成晚裝囊壁，囊壁內(nèi)包繞著部分液化脂肪。囊性腫塊可手術(shù)摘除。
⑥ 脂肪瘤 脂肪顆粒聚集成塊，刺激宿主細胞轉(zhuǎn)化增生成脂肪瘤。需手術(shù)切開處理。
⑦ 形態(tài)不佳 由于脂肪吸收不均勻，吸收的多少也不同，造成了局部凹陷或兩次乳房不對稱?？稍诎枷莶课辉俅巫⑸渲绢w粒以使形態(tài)更美。
⑧ 脂肪吸收 脂肪吸收是顆粒脂肪注射通用的、很大的并發(fā)癥之一。可通過多次注射以補充吸收的脂肪量。
8. 恢復時間
術(shù)后1-2周可消腫，可正常工作生活。由于注射移植的脂肪存在吸收的問題，在被吸收的脂肪中，70-80%會在一個月之內(nèi)吸收，20-30%會在三個月內(nèi)吸收，5-10%會在六個月內(nèi)吸收，之后吸收的就微乎其微了。所以注射6-12個月后可呈現(xiàn)出比較終效果。當需要注射較大劑量的脂肪顆粒時，比如隆胸術(shù)，則要多次注射，療程會較長。
9. 注意事項
① 術(shù)后盡可能減少活動，以利于恢復和消腫，但無須臥床休息;
② 術(shù)后半個月內(nèi)盡可能使用彈力繃帶，避免血腫，幫助收緊皮膚;
③ 遵照醫(yī)囑口服消炎藥3～5天。
10. 自體脂肪組織隆胸術(shù)和硅凝膠假體隆胸術(shù)的對比
1) 自體脂肪組織隆胸術(shù)
① 優(yōu)點：
a. 其生物學特性遠遠優(yōu)于硅凝膠等任何人工的組織代用品、異體或異種材料。
b. 脂肪顆粒注射移植術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥反應較小。
② 缺點：
a. 應用范圍局限，適合于乳房較小、乳房輕度萎縮、對乳房體積增加要求不大的受術(shù)者，且自身其他部位必須有多余的脂肪以供采用。而很多隆胸術(shù)受術(shù)者本身較瘦，沒有多余的脂肪可供采用。
b. 目前脂肪移植的成活率較低(低于40%)，結(jié)果難以準確預測。
c. 可能需要多次注射，增加了治療次數(shù)和治療時間。
2) 硅凝膠假體隆胸術(shù)
① 優(yōu)點
a. 應用范圍不受限制。
b. 手術(shù)可一次完成。
② 缺點
a. 硅凝膠假體雖然是較好的組織代用品，但其生物性能無法和自體組織相比。尤其出現(xiàn)滲漏時，對機體影響較大。
b. 手術(shù)創(chuàng)傷大，恢復時間相對較長，并發(fā)癥較多。
三、 術(shù)后資料
(一) 效果對比圖
1.硅凝膠假體植入隆胸術(shù)效果對比圖
圖7. 硅凝膠假體隆胸術(shù)效果對比圖
2. 自體脂肪移植隆胸術(shù)效果對比圖
圖8. 自體脂肪顆粒移植隆胸術(shù)效果對比圖
(二) 關(guān)聯(lián)項目
自體脂肪顆粒移植隆胸術(shù)在隆胸的同時還完成了??吸脂塑形術(shù)??，吸脂部位選擇在脂肪堆積的腹部、臀部、臀部等，豐胸和吸脂塑形一次完成，可謂一舉兩得。
